様式第1号(第2条関係)

令和　年　月　日

粟島開発総合センター使用許可申請書

粟島浦村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
							氏名	
							(団体名)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、粟島開発総合センター使用の申請をいたします。
　※太枠の中のみご記入願います。
使用団体等の
責任者	住所:		
	団体名:		責任者: 	
使用日時	　　令和　年　月　日　時　分から	
	　　令和　年　月　日　時　分まで	
使用施設		
使用目的		
使用設備
及び器具	　	
		
冷暖房の使用	有　　・　　無	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

上記粟島開発センターセンターの使用について、次の理由により使用料の減免を申請します。
使用料減免の理由		
使用料減免の判定	減免の根拠	減免率	減免金額	減免後の使用料	
　　　　　　該当
　減免　：
　　　　　　非該当	規則第7条
第1項